คำนำหน้าชื่อ*

 นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-นามสกุล*

ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต*

 บุคคลธรรมดา

 นิติบุคคล

ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต-นิติบุคคล*

จดทะเบียนในนามนิติบุคคลชื่อ*

วันที่จดทะเบียน*

ที่ตั้งสำนักงานเลขที่*

หมู่ที่*

ซอย*

ถนน*

อำเภอ*

จังหวัด*

เบอร์โทรศัพท์*

ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต-บุคคลธรรมดา*

อายุ*

สัญชาติ*

หมายเลขบัตรประชาชน*

บ้านเลขที่* 

หมู่ที่*

ซอย*

ถนน*

อำเภอ*

จังหวัด*

โทรศัพท์*

ข้อมูลกิจการ*

เล่มที่ (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*

เลขที่ (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*

ปี (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*

รูปแบบการประกอบกิจการ*

ประเภทของกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ*

ชื่อกิจการหรือสถานประกอบการ*

ที่ตั้งของกิจการหรือสถานประกอบการเลขที่*

หมู่ที่*

ซอย*

ถนน*

อำเภอ*

จังหวัด*

โทรศัพท์*

ข้อมูลเชิงลึกของกิจการ*

กำลังเครื่องจักรโดยรวม (ถ้ามี)*

จำนวนห้อง (ถ้ามี) กรณีเกี่ยวกับการบริการ*

จำนวนที่นั่ง (ถ้ามี) กรณีเกี่ยวกับการบริการ*

จำนวนสัตว์เลี้ยง (ถ้ามี) กรณีเป็นกิจการที่เกี่ยวข้องกับสัตว์เลี้ยง*

จำนวนคนงาน (ถ้ามี)*

พื้นที่ของอาคารหรือสถานประกอบการ (ตารางเมตร)*

วันหมุดอายุของใบอนุญาตกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพเดิม*